ผู้เขียน
นพ.มูฮัมมัดฟาห์มี ตาเละ หน่วยระบาดวิทยา คณะแพทย์ศาสตร์ ม.สงขลานครินทร์
นพ.กิฟลัน ดอเล๊าะ สถาบันจิตเวชศาสตร์สมเด็จเจ้าพระยา
กระแสเรื่องการแจกถุงยางในมหาวิทยาลัยใน ม.สงขลานครินทร์ วิทยาเขตปัตตานี ซึ่งเป็นพื้นที่ที่มีมุสลิมเป็นส่วนใหญ่ ทำให้คนหันมาสนใจเรื่องภาวะเสี่ยง และบริบทสังคมมุสลิมได้พอสมควร ผมเองก็ได้อาศัยกระแสนี้หาความรู้เพิ่มเติม และพบว่ามีอะไรน่าสนใจหลายอย่าง
ขอออกตัวก่อนว่าผมเองทำงานในส่วนที่เกี่ยวข้องกับการทำ harm reduction (ลดความเสี่ยง) ในกลุ่มคนใช้ยาเสพติดชนิดฉีดเข้าเส้น ในพื้นที่สามจังหวัดชายแดนใต้ซึ่งกิจกรรมหลักที่ทำตอนนี้คือ การเชิญชวนให้คนกลุ่มนี้เข้ามารับ Methadone Maintainance Therapy (MMT) (การรับเมทาโดนทดแทนเพื่อลดการใช้เฮโรอีน) การแจกถุงยางอนามัย และการแจกเข็มสะอาด แก่กลุ่มเป้าหมาย(1) สองสามปีที่ผ่านมาก็วนเวียนอยู่กับคนไข้และกลุ่มเป้าหมายเหล่านี้ กระบวนการ Harm reduction ช่วยชีวิตพวกเขาอย่างมาก ทำให้เขายังใช้ชีวิตแบบคนทั่วไปได้ และความเสี่ยงที่จะแพร่โรคร้ายที่ไม่มีใครอยากเป็นก็ลดน้อยลงมากในกลุ่มเสี่ยงเหล่านี้
Harm reduction ในบริบทของคนที่มีความเสี่ยงสูงเช่นนี้ เป็นกิจกรรมที่มีประสิทธิผลสูงมาก ในงานวิจัยแทบทุกบริบทก็จะได้ผลลัพธ์เช่นเดียวกัน ว่ากิจกรรมเช่นนี้คืนชีวิตให้กลุ่มผู้มีความเสี่ยง และลดความความเสี่ยงแก่คนปกติที่ต้องปฏิสัมพันธ์ด้วย
ประเด็นที่มาร้อนแรงในช่วงสัปดาห์ที่ผ่านมานำมาซึ่งการแสดงความเห็นทั้งเห็นชอบและคัดค้านต่อกิจกรรมแจกถุงยางในรั้วมหาวิทยาลัย ที่มีนักศึกษามุสลิมเป็นส่วนมาก ซึ่งกลุ่มที่คัดค้านให้ข้อคิดเห็นว่า มันเป็นสัญญะที่แสดงให้เห็นถึงการส่งเสริมให้มีเพศสัมพันธ์ในวัยเรียน ถูกตีความว่าแจกแล้วส่งเสริมให้ใช้ ถ้าจะใช้ช่วงวัยเรียน ก็ต้องใช้กับคู่นอนที่ยังไม่แต่งงาน ซึ่งการมีเพศสัมพันธ์ก่อนแต่งงานเป็นบาปใหญ่ในคำสอนของศาสนา ดังนั้น กิจกรรมแบบนี้จึงเข้าข่ายการส่งเสริมให้มีเพศสัมพันธ์ก่อนการแต่งงาน ซึ่งเท่ากับสนับสนุนบาปใหญ่ในศาสนาอิสลาม(2)
ฝ่ายที่สนับสนุนให้เหตุผลว่า เพศสัมพันธ์ในวัยเรียนนั้นเป็นเรื่องธรรมชาติ เราห้ามไม่ให้นศ.มีเพศสัมพันธ์ไม่ได้หรอก เพราะเสรีภาพและความต้องการโดยธรรมชาติมีในตัวอยู่แล้ว ถ้าลับตาคนก็ไม่มีใครรู้ว่าจะเกิดอะไรขึ้น ถ้าเกิดจะมีเพศสัมพันธ์จริงๆ ก็ขอให้มีอย่างปลอดภัย ไม่ติดโรค ไม่ต้องกังวลเรื่องท้องไม่พร้อม ข้อถกเถียงที่มีมาไม่ใช่เรื่องใหม่ในโลก หากเราทำความเข้าใจในปรากฏการณ์ลักษณะคล้ายกันจากหลายๆ แห่งในโลก อาจจะพอมองเห็นภาพสิ่งที่เกิดขึ้นในพื้นที่ของเราได้เด่นชัดมากขึ้น
คีย์เวิร์ดที่สำคัญในเรื่องนี้ คือ เพศสัมพันธ์ ปลอดภัย โรคติดต่อ และ อิสลาม
ความจริงแล้ว กระบวนการ Harm reduction กับ การนำมาใช้ในสังคมมุสลิม ไม่ใช่เรื่องใหม่ มีนักวิชาการสาธารณสุขในประเทศที่มีประชากรมุสลิมเป็นคนส่วนใหญ่ของประเทศ หลายประเทศ ได้ทดลองเอากระบวนการ Harm reduction เข้ามาใช้ ได้รวบรวมข้อมูลสรุปเป็นงานวิจัยมากมาย และพบข้อสังเกตคล้ายกันว่า บริบทสังคมมุสลิมนั้นมีกระบวนป้องกันปัญหาเรื่องนี้คนละกรอบคิดกับเรื่อง Harm reduction และการนำ Harm reduction เข้ามาใช้ในบริบทสังคมมุสลิมนั้นได้ผลน้อยมาก หากไม่ได้รับความร่วมมือจาก ผู้นำในสังคม หรือผู้นำศาสนาที่มีอิทธิพลทางความคิดต่อคนในกระแสหลักของสังคมนั้นๆ (3–5)
ในสังคมมุสลิมหรือสังคมอื่นๆก็ตาม เมื่อมีสิ่งหนึ่งเข้ามาท้าทายสังคม สังคมก็จะ สร้างกระบวนการแก้ปัญหากันเองเป็นธรรมชาติ ยิ่งกว่านั้น ข้อพิสูจน์ว่ากระบวนการไหนใช้ได้ใช้ไม่ได้ก็เป็นเรื่องที่ต้องวัดผลตามมาอีกครั้งหนึ่ง กระบวนการแบบ harm reduction ประสบผลสำเร็จในบริบทสังคมตะวันตก และ แอฟริกา (พื้นที่ที่มีความชุกของโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์สูงที่สุดในโลก) ก็มาจากการพัฒนากระบวนทัศน์และวิธีคนของคนทำงานที่เข้าไปลงพื้นที่ ในบริบทของสังคมมุสลิม ผู้คนในสังคมมุสลิมเองก็ไม่ได้นิ่งเฉยกับปัญหาที่เข้ามา ถึงแม้จะมีหรือไม่มี harm reduction ในสังคมมุสลิม ก็มีความพยายามของคนในสังคมเองในการป้องกัน หรือแก้ไขปัญหานี้ และความตระหนักในปัญหาไม่ได้ยิ่งหย่อนไปกว่าภาคส่วนอื่นๆ ภาพผลลัพธ์เหล่านี้สะท้อนให้เห็นจากสถิติหลายๆ อย่าง เช่น ความชุกของโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ในกลุ่มมุสลิมอยู่ในกลุ่มที่ต่ำมาก มีเพียง สามประเทศที่ค่อนข้างน่าเป็นห่วงคือ มาเลย์เซีย อินโดนีเซีย และสาธารณรัฐอิสลามอิหร่าน ที่มีความชุกที่ ประมาณ 0.2-0.4% (ไทยอยู่ที่ 1% สูงที่สุดในเอเชีย)(6,7)
สุดขั้วสองทางของการเผชิญหน้าความเสี่ยง
ข้อสังเกตที่ผมเห็นตรงกันในสองฝ่ายทั้งสนับสนุนให้แจกถุงยาง หรือฝ่ายตรงกันข้ามนั้นคือ ความเป็นห่วงเป็นใยต่อเยาวชนที่ต้องเผชิญกับความเสี่ยงทางสุขภาพที่พวกเขาต้องเจอในวัยเจริญพันธ์ ที่เต็มไปด้วยแรงผลักดันข้างในจิตใจที่เหลือล้น ในมุมมองและทัศนะของอิสลาม เราคือกรรมสิทธิ์ของพระเจ้าเพียงองค์เดียว ร่างกายแม้จะอยู่ภายใต้อำนาจจิตใจที่เราบังคับได้อย่างเสรี แต่กรอบของความเสรีนั้นต้องไม่พ้นขอบเขตที่พระเจ้าได้ขีดเส้นเอาไว้ หากความปรารถนาของร่างกายเราต้องการทำสิ่งใดก็ตาม ต้องทบทวนทุกขณะว่า สิ่งนั้นที่ทำไปอยู่ในข่ายที่พระเจ้าอนุมัติหรือไม่ สำหรับมุสลิมที่เคร่งครัดแล้ว การประพฤติตนเป็นคนดีจึงไม่ใช่แค่การทำตัวอยู่ในกฎหมายแล้ว ยังรวมถึงการอยู่ในกฎเกณฑ์ของพระเจ้าอีกด้วย
ในทางตรงกันข้าม สังคมมุสลิมต้องเผชิญกับความท้าทายของแนวคิด จิตจำนงเสรี ที่เชื่อว่า เรานั้นเป็นเจ้าของกรรมสิทธิ์ของตัวเราเอง หากเราต้องการทำสิ่งใด ก็จงทำตามใจของเรา หากมันไม่เบียดเบียนเพื่อนมนุษย์ก็จงทำไป ความเบียดเบียนหรือไม่เบียดเบียนนั้น ถูกกำหนดกฎเกณฑ์ด้วยกติการ่วมกันของสังคมนั่นคือ กฎหมาย
ด้วยมุมมองที่แตกต่างกันโดยสิ้นเชิง การให้คุณค่าต่อสิ่งใดสิ่งหนึ่งย่อมแตกต่างกัน และการเลือกใช้วิธีที่เข้าจัดการปัญหาจึงแตกต่างกันด้วย ในประเด็นเรื่องอนามัยเจริญพันธ์ (เช่น ความต้องการทางเพศ การมีเพศสัมพันธ์ การตั้งครรภ์ โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์) หลักการของสังคมมุสลิมที่มองปัญหานี้ ก็ใช้กรอบจากกฎเกณฑ์ของพระเจ้าเข้ามาชี้วัด หากสังคมมีการมีเพศสัมพันธ์กันที่ผิดกฎเกณฑ์ของพระเจ้า นั่นก็หมายถึงสังคมกำลังมีปัญหา การละเมิดกฎเกณฑ์ของพระเจ้า ย่อมนำมาซึ่งปัญหาอื่นๆต่อมา การมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ผ่านการแต่งงานนั้นเป็นบาปใหญ่ในศาสนาอิสลาม ดังนั้นกระบวนการแก้ปัญหาของสังคมมุสลิมนั้นจึงตั้งเป้าที่ว่า ต้องกำจัดการมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่แต่งงานให้เหลือน้อยที่สุด เมื่อหนุ่มสาวเข้าสู่วัยเจริญพันธ์ ในสังคมมุสลิมบางชุมชน หรือพื้นที่อื่นๆ ในโลก จึงสนับสนุนให้แต่งงานกันให้เร็วที่สุด เพื่อให้มีเพศสัมพันธ์อย่างถูกตามกติกาที่พระเจ้ากำหนดไว้ นอกจากนั้นแล้ว ในเจตนารมณ์ของการห้ามไม่ให้มุสลิมมีเพศสัมพันธ์ก่อนการแต่งงานนั้น หนึ่งในเป้าหมายของคำสั่งใช้นี้คือการปกป้องสตรีเพศในฐานะเพศที่เผชิญกับความเสี่ยงทางเพศสภาพอยู่เสมอ นึกถึงสมัยอดีตที่ไม่มีการคุมกำเนิด และวิทยาการการแพทย์ที่ไม่ดีนัก บวกกับสิทธิสตรีที่ในสังคมโบราณที่แตกต่างราวฟ้ากับเหวในยุคสมัยปัจจุบัน สตรีเพศเป็นเพศที่ง่ายต่อการคุกคามจากบุรุษที่กายภาพแข็งแรงกว่า ความเสี่ยงจากการมีเพศสัมพันธ์ ทั้งการตั้งครรภ์และโรคติดต่อก็ไม่มีเกราะป้องกันใดๆ คำสั่งใช้ในการห้ามการมีเพศสัมพันธ์นอกสมรสคือการมอบตัวตนให้กับสตรีเพศในสังคม ให้มีผู้รับผิดชอบอย่างถูกต้อง และให้มีเพศสัมพันธ์กับคู่ครองที่ต้องรับผิดชอบกับตัวสตรีเท่านั้น ดังนั้น ครรภ์ที่เกิดจากการสมรสก็เป็นความรับผิดชอบของสามี ทั้งในทางโลกและทางธรรม การละทิ้งความรับผิดชอบจากการมีเพศสัมพันธ์จึงมีความผิดที่ต้องรับทั้งในฐานะมนุษย์ต่อมนุษย์และมนุษย์ต่อพระเจ้า
ในขณะเดียวกัน กรอบความคิดของอีกฝั่งนั้น มองว่าปัญหาของอนามัยเจริญพันธ์เกิดจากการถูกกดทับของสตรีเพศ ที่เป็นเพศที่เสียหายมากกว่า เมื่อต้องประสบปัญหากับอนามัยเจริญพันธ์ ไม่ว่าจะเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ หรือ ภาวะคุกคามจากการตั้งครรภ์ ก็ล้วนเป็นความเสี่ยงที่สตรีเพศได้รับมากกว่า การปกป้องปัญหานี้คือการป้องกันภาวะเสี่ยงที่จะเกิดขึ้น เมื่อไม่ได้ใส่เอาตัวแปรของบาปบุญเข้ามาเกี่ยวข้อง การมีเพศสัมพันธ์จะแต่งงานหรือไม่แต่งงานก็ได้ แต่ขอให้เป็นความพร้อมใจ และพร้อมกายของคนทั้งคู่ เรียนรู้ความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้น และป้องกันความเสี่ยงเหล่านั้น วิธีแก้ปัญหาอนามัยเจริญพันธ์จึงเป็นเรื่องของการส่งเสริมให้สตรีมีสิทธิมากขึ้น มีความรู้มีการศึกษามากขึ้น สามารถกำหนดการตัดสินใจให้ตัวเองได้มากขึ้น โดยเฉพาะเรื่องของอนามัยเจริญพันธ์ทั้งหลาย (8)
ไม่ใช่แค่วิธีการมองปัญหา และวิธีการจัดการปัญหาที่แตกต่างกัน แต่การวัดความเสียหายของปัญหาก็แตกต่างกันด้วย สังคมมุสลิมกลายเป็นเป้าและจำเลยของสังคมเสรีนิยม เนื่องจากการสนับสนุนให้เกิดการแต่งงานเร็วๆนั้น ทำให้สตรีเสมือนถูกกดขี่ และมีปัญหาเรื่องสุขภาพจากการตั้งครรภ์ก่อนวัยอันควร รวมถึงสิทธิในการเลือกคู่ครองของสตรี ที่ถูกให้แต่งตั้งแต่วัยเยาว์ ซึ่งเป็นช่วงวัยที่ขีดความสามารถในการพิจารณาเลือกคู่ครองนั้นยังไม่สุกงอมเต็มที่ แต่ขณะเดียวกัน สังคมมุสลิมก็มองว่าการมีเพศสัมพันธ์เสรีในสังคมเสรีนิยมนั่นนำมาซึ่งปัญหาความล้มเหลวของครอบครัว ทำให้มีอัตราการหย่าร้างที่สูงขึ้น นอกจากนั้น สังคมมุสลิมมองว่าการให้สิทธิแก่สตรีแบบที่สังคมเสรีนิยมให้นั้น นำมาซึ่งการแต่งงานที่ช้าลง ทำให้ช่วงอายุที่สามารถมีบุตรได้ (reproductive age) ลดลง จนนำมาซึ่งปัญหาขาดแคลนประชากร ในหลายๆประเทศที่เกิดขึ้นทุกวันนี้
บทสรุปทางออกที่ดีที่สุดคือทำงานร่วมกัน
จากข้อมูลข้างต้นประเด็นสำคัญที่ต้องมาทำความเข้าใจคือ ในพื้นที่ที่หลักคำสอนของศาสนาอิสลามถูกให้ความสำคัญอย่างสามจังหวัดชายแดนภาคใต้ รูปแบบและวิธีการควรจะออกมาเป็นเช่นไร ซึ่งส่วนตัวผู้เขียนมองว่า จากข้อมูลการศึกษาในประเทศมุสลิมในหลายพื้นที่ การจะทำ harm reduction เช่นนี้จำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องไม่สร้างความขัดแย้งกับหลักความเชื่อเดิมของคนในพื้นที่ ในกรณีที่มีเป้าหมายสูงสุดคือการร่วมกันในการสร้างความปลอดภัยและสร้างศักดิ์ศรีแก่เพื่อนมนุษย์ในพื้นที่ ยิ่งไปกว่านั้นเราสามารถที่จะใช้หลักการอิสลามมาส่งเสริมหลักการ harm reduction ดังกล่าวได้อีกด้วย จากการรับรู้ของตัวผู้เขียนเอง พบว่ามีองค์กรหลายองค์กรที่มีนักวิชาการศาสนาร่วมด้วย และได้เคลื่อนไหวในเรื่อง harm reduction และบูรณาการหลักการของศาสนาอิสลามเข้าไปด้วย เช่นในประเทศมาเลย์เซีย ได้มีการนำคลินิก MMT เข้ามาร่วมกับการบำบัดทางจิตวิญญาณอิสลาม โดยกระบวนการทั้งหมดทำร่วมกันที่มัสยิดกลางกรุงกัวลาลัมเปอร์(9)
นอกเหนือจากประเด็นเรื่องของ harm reduction สิ่งที่อิสลามให้ความสำคัญมากกว่าจากหลักการคือเรื่องของการป้องกัน (prevention) สิ่งนี้ถูกพูดถึงเป็นอย่างมากจากฝ่ายที่ไม่เห็นด้วยกับกิจกรรมครั้งนี้ เรื่องของการป้องกันเป็นสิ่งที่ถูกให้ความสำคัญเป็นอย่างมากจากหลักการของอิสลาม และจากการที่ผู้เขียนได้คลุกคลีกับองค์กรที่มีความเป็น Islamic แล้วพบว่า พวกเขาเหล่านั้นมีความกระตือรือร้นเป็นอย่างมากในการส่งเสริมประเด็นเรื่องการป้องกัน ทั้งในรูปของกิจกรรมรณรงค์ให้สร้างครอบครัวเข้มแข็ง เชิญชวนให้ลดอุปสรรคในการสร้างครอบครัวของคนหนุ่มสาว ป้องกันการมีเพศสัมพันธ์ในวัยที่ไม่พร้อม จากหลายการสำรวจประเทศที่ประชากรที่ส่วนใหญ่เป็นมุสลิมหลายประเทศ มีประชากรที่ป่วยด้วยการติดเชื้อ HIV น้อยกว่าประเทศที่ไม่ใช่มุสลิมในกลุ่มขนาดเศรษฐกิจและพื้นที่ใกล้เคียงกัน(10) ซึ่งผลตรงนี้น่าจะมีความเชื่อมโยงกับหลักการศาสนาที่มุ่งเน้นไปที่การป้องกันแบบตัดไฟแต่ต้นลมด้วย ดังนั้น ก็เป็นการยากที่จะบอกว่าศาสนานั้นเป็นผู้ร้ายซะทีเดียวในเรื่องของปัญหาอนามัยเจริญพันธ์ดังที่มีวาทกรรมเรื่องการกดทับทางเพศพูดถึง ผลจากการมุ่งเน้นให้เกิดการมีเพศสัมพันธ์อย่างถูกจริยธรรมของศาสนาในพื้นที่ที่มีอิทธิพลของศาสนาเป็นส่วนหนึ่งที่ทำให้ความเสี่ยงของสุขภาพหลายอย่างที่มีสาเหตุจากเพศสัมพันธ์ลดลงด้วย ตรงนี้ผู้เขียนคิดว่าเป็นวัตถุดิบในการมาแก้ปัญหาในพื้นที่ที่มีความเป็น Islamic เฉกเช่น สามจังหวัดชายแดนภาคใต้
เช่นที่ได้กล่าวไปในข้างต้น ทั้งผู้ที่เห็นด้วยและไม่เห็นด้วยกับกิจกรรมดังกล่าว ต่างก็หวังดีกับประชากรในพื้นที่ ซึ่งเป็นสิ่งที่ควรชื่นชม แต่การเข้าใจบริบทพื้นที่และพื้นฐานความเชื่อน่าจะเป็นสิ่งที่จะต้องให้ความสำคัญและเป็นบทเรียนในครั้งต่อๆไป ถึงอย่างไรเสีย คนตั้งใจทำความดีจริงๆแล้ว ควรเข้าใจซึ่งกันและกันและน่าจะมีทางออกร่วมกันในปัญหาเดียวกันที่สังคมที่เราดูแลประสบอยู่
โดยความเห็นส่วนตัวของผู้เขียนทั้งสอง ไม่เห็นด้วยกับกิจกรรมการแจกถุงยางภายในรั้วมหาวิทยาลัย ในช่วงที่เป็นกิจกรรมที่รุ่นพี่รุ่นน้องแจกกันเอง ด้วยวัยวุฒิที่ไม่แตกต่างกันมากนัก บวกกับบรรยากาศของกิจกรรมที่ปะปนร่วมกันระหว่างชายหญิง กรณีเช่นนี้ตัวกิจกรรมเองอาจเป็นปัจจัยกระตุ้นให้นักศึกษามีความเสี่ยงในพฤติกรรมทางเพศ และการแจกถุงยางจึงถูกเหมาเป็นสัญลักษณ์หนึ่งของการส่งเสริมให้มีเพศสัมพันธ์กันไปด้วย การรณรงค์ให้มีคู่ครองที่ถูกต้องตามจารีตและเป็นการแสดงความรับผิดชอบระหว่างกันและกัน (หลังแต่งงานแล้วจะคุมกำเนิดอย่างไรก็ไม่ว่ากันแล้ว) น่าจะถูกส่งเสริมเพื่อลดปัญหาเพศสัมพันธ์ในสภาวะไม่พร้อม เพื่อเป้าหมายเดียวกันคือลดปัญหาและความเสี่ยงต่อสุขภาพและสังคมในอนาคต
1. Harm reduction: An approach to reducing risky health behaviours in adolescents. Paediatr Child Health. 2008 Jan;13(1):53–6.
2. The basic principle is that zina is a greater sin than gambling and drinking alcohol - islamqa.info [Internet]. [cited 2017 Apr 25]. Available from: https://islamqa.info/en/138270
3. Hasnain M. Cultural Approach to HIV/AIDS Harm Reduction in Muslim Countries. Harm Reduct J. 2005 Oct 27;2:23.
4. Barmania S, Aljunid SM. Navigating HIV prevention policy and Islam in Malaysia: contention, compatibility or reconciliation? Findings from in-depth interviews among key stakeholders. BMC Public Health. 2016;16:524.
5. Loue S. AIDS jihad: integrating the Islamic concept of jihad with HIV prevention theory. J Health Care Poor Underserved. 2011 Aug;22(3):720–39.
6. List of countries by HIV/AIDS adult prevalence rate. In: Wikipedia [Internet]. 2017 [cited 2017 Apr 25]. Available from: https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=List_of_countries_by_HIV/AIDS...
7. Kamarulzaman A. Fighting the HIV epidemic in the Islamic world. The Lancet. 2013 Jun 15;381(9883):2058–60.
8. Arousell J, Carlbom A. Culture and religious beliefs in relation to reproductive health. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2016;32:77–87.
9. Rashid RA, Kamali K, Habil MH, Shaharom MH, Seghatoleslam T, Looyeh MY. A mosque-based methadone maintenance treatment strategy: Implementation and pilot results. Int J Drug Policy. 2014 Nov;25(6):1071–5.
10. Gray PB. HIV and Islam: is HIV prevalence lower among Muslims? Soc Sci Med. 2004;58(9):1751–6.
