ศาสตราจารย์นายแพทย์ธาดา ยิบอินซอย
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์
สุภัทรส่ง 7 บทความเกี่ยวกับโรงพยาบาลชุมชนใน 5 จังหวัดชายแดนภาคใต้ และขอให้ผมเขียนคำนิยม เพราะด้อยภาษา จึงถามกลับว่านิยมคืออะไร เหมือนคำนำหรือเปล่า สุภัทร e-mail กลับมาว่าจะเอาที่ผมเขียนนั้นเป็นบทความแรก และขอให้ใส่ความรู้สึกที่ได้จากการทำงานกับพวกเขาและโรงพยาบาลชุมชน และในสถานการณ์ขณะนี้พวกเขาควรทำงานในรูปแบบใด และการที่จะสร้างชุมชนให้เข้มแข็งนั้นควรเน้นไปทางไหน
ผมได้อ่านทั้ง 7 บทความแล้ว
ก่อนอื่น อยากเตือนผู้อ่านว่าที่สุภัทรเขียนนี้ เป็นมิติที่สุภัทรแปล ผู้อื่นอาจมองเห็นภาพต่างมุมในทำนองคล้าย ๆ กัน ความเห็นที่ผมจะให้ก็เป็นมิติของหมอแก่ ๆ คนหนึ่ง ที่ร้อยละ 80-90 ของการเป็นแพทย์นั้นมีชีวิตอยู่บนหอคอยงาช้าง (ivory tower) และพึ่งมาได้สัมผัสกับหมอชุมชนในไม่กี่ปีนี้เอง
หลังจากอ่านบทความใด ๆ แล้ว ผมจะถามตัวเองว่าได้อะไรจากการอ่าน "ได้อะไร" มีต่างความหมาย อาจตอบว่าได้ความรู้ ได้ความรู้แล้วเอาไปใช้ไม่ได้หรือใช้ไม่เป็นก็กระไรอยู่ อาจถามกลับว่าเอาไปใช้ได้อย่างไรในเมื่อไม่ได้อยู่ในสิ่งแวดล้อมที่เขาเล่า จำเป็นหรือที่เอาไปใช้ได้ต่อเมื่ออยู่ในรูปแบบนั้นเท่านั้น จึงอยากฝากผู้อ่านว่า เอาที่อ่าน เอาวิธีคิด เอาขั้นตอนที่เขาปรับ ไปใช้ในบริบทของเรา เพื่อจะทำให้เกิดการ "ได้" จากเนื้อความที่ได้อ่านไป
หลายจุดของความเห็นในบทความนั้น มาจากความรู้จักส่วนตัวกับผู้อำนวยการของทุกโรงพยาบาลที่สุภัทรเขียน มีหลายโรงพยาบาลที่ผมไปเยี่ยม บางโรงพยาบาลเยี่ยมบ่อย รอซาลีนั้นทำงานร่วมกันหลายครั้ง สุภัทรกับสุวัฒน์นั้นพบปะ ประชุม ออกพื้นที่ด้วยกันบ่อยมาก
มีหลายปัญหาของแพทย์ที่ทำงานโรงพยาบาลชุมชนที่แก้ไม่ตก (conundrum)
- 1. บทบาทของโรงพยาบาลชุมชนในการ "แจกยา"
1.1 โรงเรียนแพทย์และสถาบันฝึกแพทย์ขณะนี้ยังปฏิบัติ (ไม่ใช่เพียงแต่สอน) ให้รักษา "โรค" (แต่โม้ว่า "รักษาคน") หนังสือแพทย์ วารสารทางการแพทย์ บริษัทยา จะให้ชื่อโรค แล้วตามด้วยวิธีรักษา อ้างอิงหลักฐานทางวิทยาศาสตร์ (scientific evidence) ว่า ได้ผลดี คือ ช่วยได้ 10% หรือยืดชีวิตได้ 1 ปี แต่ถ้าไม่ตอบสนองก็ยังมียาอีกตัวที่ให้ได้ เพราะอาจช่วยได้อีก 0.1% การ "ขาย" ยา เป็นแหล่งทำเงินให้กับทุกโรงพยาบาลและคลินิกส่วนตัว
1.2 KPI หรือตัวชี้วัดในการประเมินการปฏิบัติงานของโรงพยาบาลหรือสถานบริการ คือ จำนวนครั้งที่มารับบริการทั้งกลุ่มผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน ( OPD/IPD ) ต่อวัน ต่อเดือน และจำนวนนั้นใช้เป็นเกณฑ์ของความสามารถของโรงพยาบาล (คุณภาพนั้นไม่มีตัววัด และไม่มีใครกล้าใช้)
1.3 ตัวอย่างของความไม่รู้จริงที่พบเห็นเป็นปกติเช่น เรารีบรักษาความดัน "สูง" โดยให้ยาเพราะถูกสอน/ถูกสั่งให้ทำเช่นนั้น แต่เรารู้หรือเปล่าว่าในกลุ่มที่พบความดันสูงที่โรงพยาบาลนั้นกี่เปอร์เซ็นต์ที่ความดันสูงไม่จริง และจะไม่ได้กำไรจากการรักษา แต่อาจขาดทุนเพราะเกิดโรคแทรกหรือผลข้างเคียงจากยา
1.4 ผมไม่มีข้อมูล แต่เชื่อว่าโรคที่เกิดจาก "ยา" ที่เราในฐานะบุคลากรทางการแพทย์สั่งจ่าย (prescribe) ซึ่งไม่รวมที่เขาไปซื้อเองนั้นอาจมากกว่า หรือมีผลเสียมากกว่าโรคของเขาเอง
สรุปแล้ว เราถูก "อบรม" ให้รักษาด้วย "ยา" แต่ไม่รู้ผลจริงของการรักษา การรักษานั้นทำให้ได้รับคำชมเชย (เพราะเข้า KPI) เลยทำให้รู้สึกว่าการบริการของโรงพยาบาลชุมชน หรือการแพทย์ คือ การรักษา "โรค"
- 2. เรา "เรียน"และถูกสอนในเรื่อง "ศาสตร์" ของการรักษา/"ศาสตร์" ของการบริหารเป็นสำคัญ แต่เมื่อต้องนำมาใช้จึงพบว่าส่วนมากเราจะพึ่ง "ศิลปะ" ของการโน้มน้าวผู้ป่วยและผู้ร่วมงาน
- 3. ขณะนี้องค์กรต้องปรับตัวในสถานการณ์ที่ล่อแหลมต่อชีวิต (โดยเฉพาะในจังหวัดชายแดนภาคใต้) ความปลอดภัยเป็นเรื่องสำคัญ ไม่มีสูตรสำเร็จรูป แต่ละโรงพยาบาลก็มีการปรับแก้ไขกันเอง ที่ลำบากไปกว่านั้น คือ การดำรงชีวิตตามธรรมชาติของตัวเองก็ถูกบีบรัด เช่น อยากจะไปเดินเล่น หรือไปตลาดก็ทำไม่ได้ เปิดร้านก็ต้องระวัง การพูดคุยกับเพื่อนต้องระวังเพื่อไม่ให้เกิดความเข้าใจผิด
- 4. การที่ต้องให้บริการกับชุมชน ที่ส่วนใหญ่ (> 60%) มีวัฒนธรรมที่แตกต่างกันมาก และมีกลุ่มสุดโต่ง ( ซึ่งไม่ทราบจำนวน แต่เชื่อว่ามีจำนวนไม่มาก) แฝงอยู่ในภาคใต้ ทำให้เราต้องย้อนกลับไปตรึกตรองว่าจำเป็นต้องยัดเยียดวัฒนธรรมที่เราเคยชินให้กับประชาชนที่มีวัฒนธรรมที่ต่างกันหรือไม่ รู้อย่างไรว่าความรู้หรือวิธีการของเรา (คือ แพทย์) หรือของตะวันตกดีกว่า การผสมผสานสิ่งดีของทุกฝ่ายยากเกินไปหรือเปล่า
โดยสรุปแล้ว จาก 7 บทความนี้ ผมแน่ใจว่า พวกคุณ (รวมทั้งแพทย์โรงพยาบาลอื่น ๆ ด้วย) มีความสามารถเฉพาะตัวสูงมาก ได้ความสามารถนี้มาอย่างไร แน่นอนว่าไม่ได้มาจากโรงเรียนแพทย์ ไม่ได้ถูกสอน มีแรงจูงใจอะไรที่ทำให้พวกคุณสามารถนำสถานการณ์ทั้ง 4 ข้อ มาใช้เป็นการท้าทายจนประสบผลสำเร็จ จากที่ได้พูดคุยกับผู้อำนวยการโรงพยาบาลทุกคน ไม่มีใครขอลาออกหรืออยากออก แต่แพทย์บางคนที่กรุงเทพฯ กลับเริ่มกังวลเมื่อรู้ว่าต้องมาเยี่ยมหรือประชุมที่หาดใหญ่ ส่วนแพทย์บางคนของมหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ (มอ.) ก็เริ่มห่วงครอบครัว และคิดว่าจะอยู่หาดใหญ่/ยะลา ไม่ได้ เราแตกต่างกันตรงไหน อาจเป็นการคัดเลือกพันธ์ตามธรรมชาติ ( natural selection ) ก็ได้ (ยีนอยู่โครโมโซมไหน) คือ พวกที่ไม่ชอบการท้าทายแบบนี้ก็จะหาทางหลีกเลี่ยงสิ่งที่ตนรู้สึกว่าไม่มั่นคง สิ่งท้าทายในที่นี้อาจจะประจักษ์ในหลายรูปแบบนอกเหนือจากความกันดารหรืออันตราย
ถ้าจะให้ความท้าทายนี้ "มันส์" ขึ้น ควรทำอย่างไร (เพื่อตอบสุภัทรว่า เราควรจะทำงานต่อไปในพื้นที่ท่ามกลางสถานการณ์อย่างไร) ผมรู้จักร้านขายอาหารร้านหนึ่ง พอขายดีก็มีร้านอื่นมาเลียนแบบไปทำ แทนที่เขาจะโกรธเพราะถูกเลียนแบบ เขากลับใช้สิ่งนี้เป็นตัวท้าทายให้ปรับวิธีขาย ปรับสินค้า หาอาหารใหม่ไปเรื่อย ลูกค้าก็ไม่ตก เช่นเดียวกัน อยากฝากให้ใช้อุปสรรคเป็นสิ่งท้าทายในการปรับ/แก้สิ่งที่เป็นอยู่ให้ดีขึ้นกว่าเดิม (ในบริบทของพวกเรา สามารถเลียนแบบจากแหล่งอื่นมาใช้ได้)
อย่างไรก็ตาม เราควรขยายบริบทเพื่อบริการในรูปแบบ "ความเป็นมนุษย์" แปลกนะ ผมแปล humanize health care ว่า เรารักษาเขาในฐานะที่เขาเป็นมนุษย์ เป็นญาติสนิท แต่ที่อ่านผมไม่แน่ใจว่าความหมายเหมือนกันหรือเปล่า ("การแพทย์ที่มีหัวใจของความเป็นมนุษย์" หรือ "การแพทย์ที่คำนึงถึงศักดิ์ศรีและคุณค่าของความเป็นมนุษย์") เราสามารถทำงานได้หรือไม่ถ้าญาติขอมาเฝ้าผู้ป่วยในตลอด 24 ชั่วโมง ผู้ป่วยจะอบอุ่นกว่าหรือไม่เมื่อมีผู้คอยประคับประคองอย่างใกล้ชิด เราตรวจรักษาผู้ป่วยที่นอนโรงพยาบาล ( round)ได้หรือไม่ขณะที่ญาติอยู่กับผู้ป่วย (สมัยหนึ่งเราไม่ยอมให้แม่มานอนกับลูกในโรงพยาบาล แต่สมัยนี้เราถือเป็นสิ่งที่ควรทำ) ทำไมเราปรับการทำงานโดยพึ่งแรงงานของญาติไม่ได้ ทำไมพยาบาลต้องเขียนรายงานทั้งวัน ทำไมไม่นั่งใกล้เตียงผู้ป่วย มีวิธีอื่นหรือไม่ที่เราสามารถบริการในพื้นที่สีแดง
หลายคนอาจเถียงว่าการตั้งโจทย์หรือให้ข้อเสนอแนะนั้นเป็นสิ่งที่ทำง่ายขณะที่นั่งบนหอคอย แต่ผมได้เขียนแล้วว่าผู้อำนวยการโรงพยาบาลชุมชนนั้นมีความสามารถเหนือผมมาก ผมเพียงแต่เขียนให้เห็นว่าสิ่งท้าทายยังมีมาก การไปพยายามปรับการทำงานการดูแลผู้ป่วยก็เป็นแรงดันที่ทำให้ชีวิตมีรสชาติมากขึ้น
สุดท้าย เรื่อง ชุมชนเข้มแข็ง ได้เกริ่นแล้วว่า การไปแจกยาทุกชนิด (ไม่ว่าเพราะไม่รู้ ไม่มีเวลา อยากหารายได้ ฯลฯ) ไม่เป็นสิ่งที่ปลอดภัยกับคนที่เราประสงค์ดี การไปป้อน (บริการโน่นนี่)ตลอดเวลา (แจกปลา แทนที่จะสอนให้ตกปลา หรือสอนให้เลี้ยงปลา) จะลดเวลาที่เราน่าจะเอาไปใช้เพื่อคิด/ฝันทำสิ่งอื่น ฉะนั้น ถ้าเราทำให้เขาเข้มแข็ง เราจะลดภาระอันหนักอึ้ง ( overload ) ของงานประจำที่ไม่จำเป็น
สิ่งที่น่าคิดอย่างยิ่งสำหรับพื้นที่สีแดงเช่นจังหวัดชายแดนภาคใต้คือ ทำอย่างไรให้ชุมชนเข้มแข็ง ทำอย่างไรจึงให้เขาเป็นเจ้าของสุขภาพของเขา (คือ ไม่ใช่เราไปบอกเขาให้ทำโน่นนี่) ทำอย่างไรให้เขาคิดว่าชีวิตของเขามีค่าต่อตนเอง ต่อครอบครัว ต่อชุมชน ทำอย่างไรให้เขาอยากดูแลสุขภาพของตนเองและผู้ใกล้ชิด ทำอย่างไรให้เขาเห็นว่าความสุขทั้งกาย ใจ วิญญาณ มาจากชุมชนที่อบอุ่นทั้ง ๆ ที่ต่างวัฒนธรรม ต่างความคิด สุภัทรเล่าแล้วว่าบางโรงพยาบาลเอา "ชาวบ้าน" มาอยู่ในองค์กรบริหารโรงพยาบาล ได้กำไรมากหรือน้อย ขาดทุนตรงไหน ทำอย่างไรให้ความ "ขาดทุน" เป็นโอกาส ฯลฯ ผมเพียงแต่แหย่ มิบังอาจจะสอนผู้ซึ่งมีศักยภาพสูงกว่าหลายเท่า
